Inschrijven Samen je gezondheid op peil houden

Jouw persoonlijke gegevens:

Achternaam *

Roepnaam + voorletters *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mailadres *

Huisadres:

Straat + huisnummer *

Postcode + Woonplaats *

Bankgegevens:

IBAN rekeningnummer *

Maak jouw keuze *

• Ik heb al een clubpas (€ 38,00)
• Ik heb nog geen clubpas (+ € 5,00 eenmalig) (€ 43,00)

Bedrag *
€

Betaalmethode en voorwaarden: *

• iDEAL

Hierbij geef ik toestemming om het terugkerende bedrag periodiek van mijn rekening te incasseren *

Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga ermee akkoord *

Hieronder zie je het direct af te rekenen bedrag. Dit is tevens de eerste periodebetaling voor jouw abonnement *

Nu inschrijven en afrekenen